जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ............

                        गुणवंत खेळाडू पुरस्कार

                          अर्जाचा  नमुना

                                                पुरस्कार वर्ष :-२०१५-१६

खेळ/क्रीडा प्रकार

वैयक्तिक/संघटनेमार्फत

१.	अ.	खेळाडूंचे संपूर्ण नाव (आडनाव प्रथम	मराठी
			इंग्रजी
	ब.	जन्मतारीख (जन्मतारखेच्या दाखल्याची सत्यप्रत जोडावी)		दिनांक	महिना	वर्ष
	क.	शैक्षणिक अहर्ता
	ड.	निवासाचा संपूर्ण पत्ता व दूरध्वनी क्र.
	इ.	नोकरी/व्यवसायाचे स्वरूप(हुद्दा,पद्नामासह)
	फ.	कार्यालयाचा पत्ता व दूरध्वनी क्रमांक
	ग.	ई-मेल पत्ता
२.		ज्या खेळामधील पुरस्कारासाठी अर्ज करण्यात आला आहे,त्या खेळाच्या जिल्हा अजिंक्यपद स्पर्धेमध्ये खेळावयास सुरुवात केल्याचे वर्ष.

प्रत्येक स्पर्धेतील कामगिरीबाबतच्या सत्यप्रत जोडावी.

प्रमाणपत्राची एकूण संख्या..........(अंकी)............(अक्षरी)...............

३.खेळाडूंची गट पाच वर्षातील कामगिरीबाबतची माहिती पुढीलप्रमाणे नमुन्यात सादर करावी.

                   खेळाडूच्या गट पाच वर्षातील कामगिरीचा तपशील  

(आंतरराष्ट्रीय स्पर्धा)

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

   (ड) भारतीय ऑलिंपिक संघटनेद्वारा आयोजित राष्ट्रीय खेळ (National games).

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(ब) राष्ट्रीय अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(क) राज्य अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(ड) जिल्हा अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

                   जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ............

                        गुणवंत खेळाडू पुरस्कार

                          अर्जाचा  नमुना

                                                पुरस्कार वर्ष :-२०१५-१६

खेळ/क्रीडा प्रकार

वैयक्तिक/संघटनेमार्फत

१.	अ.	खेळाडूंचे संपूर्ण नाव (आडनाव प्रथम	मराठी
			इंग्रजी
	ब.	जन्मतारीख (जन्मतारखेच्या दाखल्याची सत्यप्रत जोडावी)		दिनांक	महिना	वर्ष
	क.	शैक्षणिक अहर्ता
	ड.	निवासाचा संपूर्ण पत्ता व दूरध्वनी क्र.
	इ.	नोकरी/व्यवसायाचे स्वरूप(हुद्दा,पद्नामासह)
	फ.	कार्यालयाचा पत्ता व दूरध्वनी क्रमांक
	ग.	ई-मेल पत्ता
२.		क्रीडा मार्गदर्शकाचा अभ्यासक्रम पूर्ण केला असल्यास त्यांच्याबाबतचा तपशिल.		अभ्यासक्रमाचे नाव ...................................... अभ्यासक्रमाचा कालावधी................................ संस्थेचे नाव.................................................. श्रेणी ..........................................................