जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ............

                        गुणवंत खेळाडू पुरस्कार

                          अर्जाचा  नमुना

                                                पुरस्कार वर्ष :-२०१५-१६

खेळ/क्रीडा प्रकार

वैयक्तिक/संघटनेमार्फत

१.	अ.	खेळाडूंचे संपूर्ण नाव (आडनाव प्रथम	मराठी
			इंग्रजी
	ब.	जन्मतारीख (जन्मतारखेच्या दाखल्याची सत्यप्रत जोडावी)		दिनांक	महिना	वर्ष
	क.	शैक्षणिक अहर्ता
	ड.	निवासाचा संपूर्ण पत्ता व दूरध्वनी क्र.
	इ.	नोकरी/व्यवसायाचे स्वरूप(हुद्दा,पद्नामासह)
	फ.	कार्यालयाचा पत्ता व दूरध्वनी क्रमांक
	ग.	ई-मेल पत्ता
२.		ज्या खेळामधील पुरस्कारासाठी अर्ज करण्यात आला आहे,त्या खेळाच्या जिल्हा अजिंक्यपद स्पर्धेमध्ये खेळावयास सुरुवात केल्याचे वर्ष.

प्रत्येक स्पर्धेतील कामगिरीबाबतच्या सत्यप्रत जोडावी.

प्रमाणपत्राची एकूण संख्या..........(अंकी)............(अक्षरी)...............

३.खेळाडूंची गट पाच वर्षातील कामगिरीबाबतची माहिती पुढीलप्रमाणे नमुन्यात सादर करावी.

                   खेळाडूच्या गट पाच वर्षातील कामगिरीचा तपशील  

(आंतरराष्ट्रीय स्पर्धा)

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

   (ड) भारतीय ऑलिंपिक संघटनेद्वारा आयोजित राष्ट्रीय खेळ (National games).

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(ब) राष्ट्रीय अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(क) राज्य अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

(ड) जिल्हा अजिंक्यपद स्पर्धा.

वर्ष	स्पर्धेचे नाव	ठिकाण	संघ/खेळाडूने स्पर्धेत प्राप्त केलेले स्थान/सहभाग	खेळाडूने केलेल्या नवीन उच्चांकाबाबतची माहिती
				खेळाडूंचे क्रीडा मार्गदर्शकाचे	उच्चांकाचे स्वरूप	स्पर्धेचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय? होय/नाही
पहिले सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
दुसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
तिसरे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
चौथे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:
पाचवे सन				नाव: पत्ता : कालावधी:

                   जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ............

                        गुणवंत खेळाडू पुरस्कार

                          अर्जाचा  नमुना

                                                पुरस्कार वर्ष :-२०१५-१६

खेळ/क्रीडा प्रकार

वैयक्तिक/संघटनेमार्फत

१.	अ.	खेळाडूंचे संपूर्ण नाव (आडनाव प्रथम	मराठी
			इंग्रजी
	ब.	जन्मतारीख (जन्मतारखेच्या दाखल्याची सत्यप्रत जोडावी)		दिनांक	महिना	वर्ष
	क.	शैक्षणिक अहर्ता
	ड.	निवासाचा संपूर्ण पत्ता व दूरध्वनी क्र.
	इ.	नोकरी/व्यवसायाचे स्वरूप(हुद्दा,पद्नामासह)
	फ.	कार्यालयाचा पत्ता व दूरध्वनी क्रमांक
	ग.	ई-मेल पत्ता
२.		क्रीडा मार्गदर्शकाचा अभ्यासक्रम पूर्ण केला असल्यास त्यांच्याबाबतचा तपशिल.		अभ्यासक्रमाचे नाव ...................................... अभ्यासक्रमाचा कालावधी................................ संस्थेचे नाव.................................................. श्रेणी ..........................................................

                क्रीडा मार्गदर्शकांच्या कामगिरीचा तपशील .

                    सन           ते

  १.उपरोक्त कालावधीत ऑलिंपिक स्पर्धेत सहभागी झालेल्या

   घडविलेल्या खेळाडूंची तपशील .

क्रीडा मार्गदर्शकाने घडविलेल्या खेळाडूंची नाव	स्तंभ १मधील खेळाडूंची ऑलिंपिक स्पर्धेमधील  वैयक्तिक/सांघिक कामगिरीचा तपशील							फक्त सहभाग असल्याची त्याची माहिती द्यावी	स्तंभ १ मधील खेळाडूला मार्ग-दर्शक केल्याचा कालावधी
	स्पर्धेचे ठिकाण	देश	स्पर्धेचा कालावधी	खेळाचा प्रकार	खेळाडूने प्राप्त केलेला क्रमांक	सांघिक खेळाचे नाव	संघाने प्राप्त केलेला क्रमांक
१.	२.	३.	४.	५.	६.	७.	८.	९.	१०.

२.उपरोक्त कालावधीत आशियाई राष्ट्रकुल किंवा एकविध खेळांच्या अशियाई

  राष्ट्रकुल अथवा जागतिक स्पर्धेतील सहभागी खेळाडूंचा तपशील .

क्रीडा मार्गदर्शकाने घडविलेल्या खेळाडूंची नाव	स्पर्धेचा प्रकार व नाव- आशियाई राष्ट्रकुल किंवा एकविध खेळांच्या अशियाई राष्ट्रकुल व जागतिक	स्पर्धेचे ठिकाण	देश	स्पर्धेचा कालावधी	स्तंभ १ मधील खेळाडूंचे पदक तालिकेतील स्थान.प्रथम/द्वितीय/तृतीय	स्तंभ १ मधील पदक प्राप्त केलेल्या खेळाडूला मार्गदर्शक केल्याचा कालावधी
१	२	३	४	५	६	७

३.वैयक्तिक क्रीडा प्रकारात राष्ट्रीय अजिंक्यपद/नँशनल गेम्स

  स्पर्धेतील पदकविजेत्या खेळाडूंचा तपशील. .

क्रीडा मार्गदर्शकाने घडविलेल्या खेळाडूंची नाव	स्पर्धेचा प्रकार व नाव- राष्ट्रीय अजिंक्यपद/ नँशनल गेम्स/फेडरेशन चषक	स्पर्धेचे ठिकाण	राज्य	स्पर्धेचा कालावधी	स्तंभ १ मधील खेळाडूंचे पदक तालिकेतील स्थान.प्रथम/द्वितीय/तृतीय	स्तंभ १ मधील पदक प्राप्त केलेल्या खेळाडूला मार्गदर्शक केल्याचा कालावधी
१	२	३	४	५	६	७

३(ब).सांघिक खेळाट  राष्ट्रीय अजिंक्यपद/नँशनल गेम्स

 सांघिक प्रकारात चौथा क्रमांकापर्यंत स्थान मिळणाऱ्या संघातील खेळाडूंचा तपशील. .

क्रीडा मार्गदर्शकाने घडविलेल्या खेळाडूंची नाव	स्पर्धेचा प्रकार व नाव- राष्ट्रीय अजिंक्यपद/ नँशनल गेम्स/फेडरेशन चषक	स्पर्धेचे ठिकाण	राज्य	स्पर्धेचा कालावधी	स्तंभ १ मधील खेळाडूंचे पदक तालिकेतील स्थान.प्रथम/द्वितीय/तृतीय	स्तंभ १ मधील पदक प्राप्त केलेल्या खेळाडूला मार्गदर्शक केल्याचा कालावधी
१	२	३	४	५	६	७

१)मी असे जाहीर करतो कि,उपरोक्त हा माझ्या माहितीप्रमाणे अचूक असून त्यात कोणतीही संदिग्धत नाही.

२)मी या पुरस्कारासाठी कोणत्याही प्रकारचा दबावे आणणार नाही.

  दिनांक :

  ठिकाण :

           अर्जासोबत पुढीलप्रमाणे कागदपत्रे जोडणे आवश्यक आहे.

        १.अर्जात उल्लेख केलेल्या तीन वर्षाच्या खेळाडूंच्या कामगिरीबाबतच्या प्रमाणपत्राच्या राजपत्रित अधिकाऱ्याणे              

          प्रमाणित केलेल्या झेरॉक्स प्रती.(अधिकृत प्रमाणपत्राखेरीज अन्य प्रमाणपत्रे जोडू नयेत).

        २.महाराष्ट्र राज्यात सलग दहा वर्ष वारतव्य असल्याचे सक्षम अधिकाऱ्यांचे अधिवास प्रमाणपत्र.

        ३.३x४ सें.मी.आकाराची तीन रंगीत छायाचित्रे.छायाचित्राच्या मागील बाजूस नाव व खेळ नमूद करावे.

        ४.मार्गदर्शकाने/संघटनेने पुरस्कार अर्ज व संबंधित कागदपत्रे मोहोरबंद लीफाफयात घालून व त्यावर ‘गोपनीय’ 

         असा मजकूर लिहून ते दिनांक........................पर्यन्त पोहोचतील अशा बेताने जिल्हा क्रीडा अधिकारी यांना 

         सादर करावेत.अर्ज संघटनेमार्फत असल्यास खालील माहिती द्यावी.

अ	शिफारस करणाऱ्या जिल्हा संघटनेचे नाव व संपूर्ण पत्ता.
ब	जिल्हा संघटनेस राज्य संघटनेची मान्यता असल्याबाबतचे प्रमाणपत्र जोडले आहे काय  ?	होय/नाही
क	संघटनेस संलग्न असलेल्या तालुका संघटनांची संख्या व नावे. (यादी सोबत जोडावी)
ड	कार्यकारी समितीच्या ठरावाची प्रत क्रमांक व दिनांक.

 

      संघटनेच्या सचिवाने खालील विहित नमुन्यात मार्गदर्शकाच्या कामगिरीचा वैयक्तिक तपशिल प्रमाणित करावा.

अ.क्र.	स्पर्धेचे नाव	स्पर्धेचा स्तर	ठिकाण	कालावधी

                   (अधिक माहिती असल्यास स्वतंत्र परीशिष्टमध्ये सादर करावी.)

दिनांक  :                                                            संघटनेच्या सचिवांची स्वाक्षरी

ठिकाण  :                                                       संपूर्ण नाव (रबरी शिक्क्यासह)

        अर्जासोबत संघटनेने पुढील कागदपत्रे सादर करणे आवश्यक आये.

१.      क्रीडा मार्गदर्शकाचा मूळ अर्ज

२.      कार्यकारी समितीने संमत केलेल्या ठरावाची प्रत.

३.      जिल्हा संघटनेस राज्य संघटनेची मान्यता असल्याबाबतची प्रमाणपत्राची सत्यप्रत.

जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ...............................          गुणवंत क्रीडा मार्गदर्शक पुरस्कार              सन २००   - २००	जिल्हा क्रीडा अधिकारी कार्यालय ...............................          गुणवंत क्रीडा मार्गदर्शक पुरस्कार              सन २००   - २००
स्थळप्रत	पोच पावती
मार्गदर्शकाचे नांव        :- खेळ                  :- अर्ज प्राप्त झाल्याचा दिनांक व वेळ          :- आवक क्रमांक          :-	मार्गदर्शकाचे नांव        :- खेळ                  :- अर्ज प्राप्त झाल्याचा दिनांक व वेळ          :- आवक क्रमांक          :-

(आवक लिपिकाची स्वाक्षरी व शिक्का)                      (आवक लिपिकाची स्वाक्षरी व शिक्का)

                           प्रमाणपत्र

         प्रमाणित करण्यात येते की,कुमार/कुमारी/श्री/श्रीमती.................................................खेळाडू नोंदणी क्र. .......... हे/या .......... या खेळाच्या खेळाडू असून या खेळास राज्य (खेळाचे नाव लिहावे)......................... संघाची मान्यता आहे.कुमार/कुमारी/श्री/श्रीमती ............................... यांनी अर्जामध्ये नमूद केलेली कामगिरी संघटनेच्या कागदपत्रानुसार बरोबर आहे/नाही.

         कुमार/कुमारी/श्री/श्रीमती...................................... हे/या जिल्हा क्रीडा पुरस्कारासाठी अर्ज करण्यास पात्र आहेत/नाहीत.

स्थळ :

दिनांक :

संघटनेची मोहोर :

                                                   (स्वाक्षरी)          (स्वाक्षरी)      

                                                     सचिव           सचिव

                                                  संघटनेचे नाव      संघटनेचे नाव

टिप १) अपात्र प्रमाणित केलेल्या खेळाडूबाबतची स्वयंस्पष्ट कारणमीमांसा स्वतंत्र कागदावर संघटनेचे सचिव

       व अध्यक्ष यांच्या साहिशिक्क्यानिशी देण्यात यावी.

    २) लागू असेल तेथे (   ) अशी खूण करावी.

अर्जासोबत पुढील कागदपत्रे सादर करणे आवश्यक आहे.

१.खेळाडूंचा मूळ अर्ज.

२.कार्यकारी समितीने संमत केलेल्या ठरावाची प्रत.

३.जिल्हा/राज्य संघटनेस भारतीय संघटनेची मान्यता असल्याबाबतच्या प्रमाणपत्राची सत्यप्रत.